《“没有胆固醇就没有动脉硬化？”简单实用的血脂管理总结》（一）血脂异常与缺血性心血管疾病（如心肌梗死、脑梗死等）密切相关。血脂化验单上最重要的是以下四个指标：总胆固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。其他血脂指标要么还在研究之中，要么在临床上不实用。血脂的计算可以参考以下公式：总胆固醇（TC）=低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＋高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＋1/5甘油三酯（TG）。当甘油三酯（TG）水平很高时，上述公式不准。（二）上述四个指标中最重要的是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），即所谓“坏胆固醇”，是调脂治疗防治缺血性心血管疾病的首要干预靶点。有人认为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）越低越好，Thelowerthebetter！但过低会不会引起其他不良反应呢？毕竟胆固醇是人体合成代谢过程中一种重要原料物质。一般认为目前的调脂药物不会让胆固醇低到没有，有少量研究认为胆固醇过低可能会导致不良后果如脑出血增加——可惜至今未形成公论。（三）江湖上人称高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为“好胆固醇”，其受遗传因素影响比较大。此指标越高，发生缺血性心血管疾病反而越少，反之，此指标越低，发生缺血性心血管疾病反而增加。可是，目前的所有用药物提升高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的临床试验都折戟沉沙，没有取得临床获益的结果。换句话讲，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）即使偏低，难以去干预它从而使临床获益。总胆固醇（TC）多与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相平行，但如前血脂计算公式所示，总胆固醇（TC）会受到高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）的影响。总胆固醇（TC）显著升高主要原因与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变有关，年龄、性别、饮食也有一定影响。所以有些人说自己饮食已经够清淡了，为什么胆固醇还是很高？请不要怀疑人生，要考虑基因突变。（四）甘油三酯（TG）测定结果与饮食、时间有较大关系，同一个体不同时间段测定其数值可能有较大差异。甘油三酯（TG）与缺血性心血管疾病的关系没有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与缺血性心血管疾病的关系那么强。如果甘油三酯（TG）严重升高，即≥5.7mmol/L时，需要考虑应用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸治疗，以预防急性胰腺炎的发生。遗憾的是，这些药物对缺血性心血管疾病尚缺乏临床试验获益的证据。如果甘油三酯（TG）不是严重升高的话，临床上又要优先处理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），降胆固醇为主的调脂药物（如他汀类）与降甘油三酯（TG）为主的调脂药物（如贝特类）联合应用应该谨慎，以免增加药物不良反应。（五）控制血脂的首要目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标。改善生活方式——包括调整饮食、运动、戒烟、限制饮酒、精神心理等始终是处理“三高”（高血压、高血糖、高血脂）问题的重要基础。目前市面上降胆固醇为主的调脂药物主要有三种：他汀类，胆固醇吸收抑制剂，PCSK9抑制剂。其中他汀类药物是基石，应该首选。经他汀类药物降胆固醇后未达标者，可联合胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）或（和）PCSK9抑制剂治疗（“瑞百安—依洛尤单抗”已在中国上市）。中国新版血脂指南根据不同动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险人群设定了不同的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值。1.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危者，不管血脂水平如何，直接他汀类药物治疗。包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值是＜1.8mmol/L。属于二级预防。2.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危者，包括：任何成年人低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L、40岁以上糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在1.8~4.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值是＜2.6mmol/L。这些高危患者直接他汀类药物治疗。属于一级预防。3.不属于上述动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危者、高危者，根据有无高血压、有无伴随其它危险因素，再细分为高危、中危、低危。中低危者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值是＜3.4mmol/L，中危者若＜55岁，又可以细分余生危险，余生危险若为高危者，又是一笔账，有点麻烦，略过不提。按照新版高血压指南，高血压中危组以上即可考虑应用他汀类药物调脂治疗（年轻者可能不适用）。属于一级预防。既然40岁以上糖尿病患者低密度脂蛋白胆固定醇（LDL-C）在1.8~4.9mmol/L即为高危组，需要他汀调脂治疗，那么高危组患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值＜2.6mmol/L就甚奇怪。另外，中国新版血脂指南在“卒中”一节中说：“若患者基线LDL-C≥2.6mmol/L，他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C＜2.6mmol/L时，目前缺乏临床证据。”严重的颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性卒中，仍然推荐目标值LDL-C＜1.8mmol/L，甚奇怪。（六）中国新版血脂指南有点啰嗦麻烦，不如美国新版胆固醇管理指南利落干脆且实用，不过中国新版血脂指南不同意美国专家提出的高强度他汀治疗，包括急性冠状动脉综合征（ACS），建议中国人群起始应用中等强度他汀治疗，不达标再加量他汀或联合应用依折麦布等其他调脂药物（家族性高胆固醇血症可能开始即要用大剂量他汀）。何谓中等强度他汀剂量？本地区常用的阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg。美国新版指南建议东亚人群选用其它他汀优先于辛伐他汀；亚洲人使用瑞舒伐他汀应该从小剂量开始；特别指出日本研究所用中等剂量他汀即可。美国新版胆固醇管理指南推荐以下患者应用他汀类药物治疗（必要时合用依折麦布或者PCSK9抑制剂，合用的推荐强度不是很高）：1.临床确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者直接高强度他汀治疗：急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。2.成年人低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L，直接高强度他汀治疗。3.40-75岁有糖尿病的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥1.8mmol/L，直接中等强度他汀治疗。4.40-75岁没有糖尿病的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥1.8mmol/L，可用在线的或者下载的APP计算10年ASCVD风险，若≥7.5％，可考虑应用中等强度的他汀治疗。开始治疗前应充分评价治疗获益与风险、价格、患者价值观等，评估风险越高，越推荐使用他汀治疗。注意：由于40岁以下太年轻，10年ASCVD风险计算不太准确，75岁以上属于“人生自古谁无死”，高龄估计不好计算10年ASCVD风险或者缺乏临床随机对照试验，个体化而定。在线计算10年ASCVD风险：
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