主诉：反复胸闷8年，再发1天。
现病史：8年前于活动后出现胸闷、气促不适，为胸骨中下段胸闷痛不适，持续10余分钟，伴出汗不适，无乏力、头晕、黑矇、晕厥等不适，此后症状反复，医院就诊，行冠脉造影提示冠心病，并行回旋支支架植入术，术后间断口服药物治疗，患者无再发胸闷不适。入院前1天患者于睡眠中出现胸痛伴气促不适，性质较前加重，难以平卧，共发作2次，每次持续半小时，伴有出汗，为求进一步诊治收入院。
既往史：高血压病病史10年，血压最高/mmHg。入院1周前曾因右侧下肢间歇性跛行在外院行右下肢支架植入术。
体格检查：体温36.3℃，脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压/85mmHg。神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率63次/分，律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短绌，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧颈动脉可闻及血管杂音，右下肢足背动脉可触及，左下肢足背动脉未触及。
辅助检查：血常规、尿常规（-）；TG0.82mmol/L，TC4.3mmol/L，LDL2.93mmol/L，NT-proBNPpg/ml；hs-TNT：21.78pg/ml；尿素氮(BUN)9.61↑mmol/L，肌酐(CREA).1↑umol/l；（eGFR45ml/min）；HbA1c：6.2%；甲功（-）。
心电图：
动态血压：
心脏彩超：
颈动脉彩超：
初步诊疗诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，LCX支架植入术后；外周动脉粥样硬化（右股浅动脉支架植入术后、颈动脉狭窄）；高血压病（3级极高危）；肾功能异常。
药物治疗：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀40mgqn；低分子肝素iuq12h；复方a-酮酸4片tid；氨氯地平5mgqd（16：00）；缬沙坦80mgqd。
造影结果冠脉造影：LM70%~80%狭窄；LAD全程弥漫性病变，近至中段最重80%~90%狭窄，可见L-R侧支；LCX开口70%狭窄，近段可见支架影，支架内血流通畅、未见再狭窄，中段80%狭窄，远段可见支架影，远端支架内80%~90%再狭窄；RCA近段90%狭窄，中段%闭塞，可见R-R侧支。
脑血管造影：右椎动脉开口60%~70%狭窄，左椎动脉正常；右颈内动脉开口90%狭窄，左颈内动脉近段80%狭窄。
肾动脉造影：右肾动脉开口50%狭窄，左肾动脉开口90%狭窄。
术后情况出院诊断：冠心病，LM+三支血管病变，不稳定型心绞痛，LCX支架植入术后；外周动脉粥样硬化（右股浅动脉支架植入术后、右颈动脉支架植入术、左肾动脉支架植入术）；高血压病3级，极高危；肾功能异常。
出院及门诊带药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀40mgqn；单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd；曲美他嗪缓释片35mgbid；缬沙坦80mgqd；患者门诊随访未再有心绞痛及心功能不全发作，血压平稳。
病例分析老年男性，既往冠心病（回旋支）支架植入术、高血压病、外周动脉支架植入。病史：本次以反复静息状态心绞痛后诱发急性左心功能不全为表现，入院后辅助检查是左室收缩功能正常，血肌酐水平轻度升高，全身血管造影提示：严重全身动脉粥样硬化性疾病，其中冠脉为左主干及三支血管病变，住院期间仍反复心绞痛并发左心功能不全，发作时血压最高达/mmHg。
手术及药物治疗：强化抗血小板、扩张冠脉、改善左心室重构、RAS系统抑制剂等药物治疗；待颈动脉及肾动脉介入治疗后转外科行CABG；术后患者：肾功能平稳（术后CREA.8μmol/l），动脉血压较前明显下降（术前平均/90mmHg降至/70mmHg），单用缬沙坦80mgqd。夜间阵发性呼吸困难及心绞痛发作，继续强化抗血小板、扩张冠脉、改善左心室重构、RAS系统抑制剂等药物治疗；择期（2周~1个月内）转外科行CABG。因经济原因先出院，门诊随访。
总结及点评：肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全/大动脉炎引起，动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于老年人，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。在临床实践中，我们对动脉粥样硬化性疾病的管理一直以来都是“铁路警察，各管一段”——心血管专科医师往往只寒假治疗白癜风太原治白癜风最好的医院