第二节冠状动脉硬化性心脏病一、危险因素1、年龄本病多见于40岁以上的中老年人。2、性别本病男性多见,男女比例约为2：1,女性患者常在绝经后发病。3、血脂异常总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白B及脂蛋白(a)增高,高密度脂蛋白及载脂蛋白A减低。4、血压本病60%~70%有高血压,原发性高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。5、吸烟吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性,且与吸烟数量成正比。6、糖尿病与糖耐量异常糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者顾常见。7、体重超标准体重的肥胖者(超重10%为轻度,20%为中度,30%为重度肥胖)易患本病。8、职业脑力活动、紧张、经常有紧迫感的工作者易患本病。9、饮食常进食较高热量含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐易致血脂异常。10、遗传家族中有在较年轻时患本病者,常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。11、性格其他危险因素还有：高问型半胱氨酸血症,胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原体感染等。二、分型临床上一般可以分为5个类型:1、隐性冠心病又称无症状性冠心病。患者虽有冠状动脉硬化,但病变较轻或者因心脏有较好的侧支循环,患者多无明显的临床症状,但在休息时有肯定的心肌缺血心电图表现或在运动后心电图出现阳性表现,可以认为是早期冠心病。但此类患者可能突然转为心绞痛或心肌梗死,个别患者也可能出现猝死,应早期诊断早期治疗。2、心绞痛由冠状动脉供血不足引起的心肌暂时性缺血。临床症状的主要特点是短暂性、发作性胸骨后、心前区压榨性疼痛感,持续数分钟,休息或用硝酸甘油等药物后缓解。根据临床表现不同又分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、梗死前心绞痛、梗死后心绞痛等几个类型。3、心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上,血管内血栓形成或冠状动脉持续性痉挛造成血管内闭塞状态,从而使部分心肌发生严重缺血、坏死而产生一系列严重的临床症状。以剧烈持续的胸骨后疼痛及典型的心电图变化为特征,常见出现心律失常、血压降低、休克、心力衰竭等,如不及时抢教常可导致死亡。4、心肌硬化本病是由于冠状动脉硬化使心肌供血长期不足,以致心肌发生营养障碍与萎缩纤维组织增生,造成心肌纤维化硬化的心脏逐渐扩大并发生心律失常与心力衰竭。5、猝死各种心脏病均可能引起猝死,但一半以上为冠心病所致。猝死作为冠心病的种类型,已广泛受到医学界的重视。世界卫生组织定义为发病6小时内死亡者为猝死,多数作者主张定义为1小时以内。患者可在工作、公共场所或在家突然发病心脏骤停而迅速死亡,约半数患者生前可无症状。本型患者心脏骤停的发生,是由于在动脉粥样硬化基础上发生冠状动脉痉挛或做循环栓塞,引起心肌急性缺血引起严重的心律失常如心室颤动而致死,也有一些为急性心肌梗死并发心脏破裂的患者也表现为猝死。三、辅助检查心电图检查是诊断心肌缺血的最常用的无创伤性方法。如在静息状态中未见心肌缺血的表现时,还可进行动态心电图记录和(或)心脏负荷试验。后者常用活动平板运动、踏车运动等动力性负荷试验或心房调搏、过度换气试验等非动力性负荷试验。对不能急性运动试验的患者,还可用药物负荷试验包括双嘧达莫(潘生丁)试验、腺苷试验、多巴酚丁胺试验和异丙肾上腺素静脉滴注。麦角新碱诱发试验用于诊断冠状动脉痉挛。放射性核素心脏显像是无创性检查,主要包括心肌灌注显像、心肌代谢显像、核索心室显像等。心肌灌注显像常用T1或99mTc-MIBI使正常心肌显影,而缺血或坏死区不显影的“冷点”显像法和用99mTc焦磷酸盐使新近坏死的心肌显影,而正常心肌不显影的“热点”显像法。也可用T1或99mTc-MIBI作为指示剂结合运动或药物负荷试验,查出静息时心肌无明显缺血的患者。用mIn、99mTc标记红细胞或清蛋白行血池显影,有助于了解室壁运动、心室的射血分数等可起到与左心室造影相类似的诊断作用。目前常用的显像法有单光子发射计算机化断层显像和正电子发射断层显像,后者的心肌灌注-代谢显像是目前估价心肌存活性最可靠的方法。超声心动图检查可通过观察室壁运动有无异常、心腔形态的改变、心室的射血分数等来判断心肌缺血也可与运动、双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺等负荷试验结合应用。近年发展的心肌对比超声心动图可了解心肌的血流灌注情况和冠脉血流储备。血管内超声成像时将微型超声探头通过心导管送人冠状动脉,从血管腔内显示血管的横断面,不但显示管腔的狭窄情况,还能了解冠状动脉壁的病变情况。血管内多普勒血流速度测定则是采用多普勒原理,通过导管或导丝将换能器直接置人冠脉内测定血流速度的技术,能测定冠状动脉血流储备,评价微循环灌注情况等冠脉生理功能情况。磁共振显像可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠状动脉成像的信息。而电子束X线断层显像,亦称超高速CT,最近几年已被用于检测冠状动脉的钙化、预测冠状动脉狭窄与否,近年发展迅速的多排螺旋X线断层显像能建立冠状动脉三维成像以显示其主要分支,在冠状动脉的无创性显像领域显示出很好的发展前景。近来还有用冠状动脉血管镜检查直接观察冠脉腔的方法,在显示血栓性病变方面有独特的应用价值。冠状动脉造影是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的有创性检测手段。选择性冠状动脉造影可分别显影出左、右冠状动脉至直径小到um的分支。从而观察到冠状动脉的阻塞病变。如与电子计算机数字减影血管造影法结合进行还能显影更小的分支。冠状动脉造影前一般先行选择性左心室造影观察左心室形态和功能。四、心电图和血清心肌酶学改变1、心肌梗死心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时仅凭心电图即可做出诊断。另一些患者心电图示有不肯定改变包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。2、血清酶①肯定的改变包括血清酶浓度的序列变化或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系,心脏特异性同工酶的开高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变,开始时浓度升高但不伴随后的降低不能取得酶活力的曲线。五、治疗要点可选用钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物、转换酶抑制剂进行治疗。心率较快者可选用β-受体阻滞剂,以缓释剂为佳。可加用肠溶阿司匹林~mg/d,注意对冠心病危险因素的治疗如降压治疗、调脂治疗、治疗糖尿病、戒烟、禁酒等。还可选用极化液和硝酸酯类药物静滴。合并心衰及心律失常时,需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗(详见心衰及心律失常篇),必要时可行冠心病的介人治疗(PTCA+支架术),严重者可考虑进行外科指桥手术。邕江学者
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